contoh Askep Tetralogi Fallot

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

A.    PENGKAJIAN

1. Biodata

1. Identitas Klien

Nama                         : An “A”

Jenis Kelamin          :Perempuan

Umur                         : 3 tahun 1 hari

Agama                        : Islam

Pekerjaan                  : -

Pendidikan               :play group

Suku / Bangsa          :Sunda/Indonesia

Gol. Darah                :A

Alamat                       : Penanggulan RT 04 RW I Pegandon - Kendal

Tgl. Masuk RS          :8 April 2012     jam:09.00 WIB

Tgl. Pengkajian        :8 April 2012    jam: 09.30 WIB

Diagnosa Medis       : Tetrologi Fallop

No. Medrek               : -

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama                         : Tn “D”

Jenis Kelamin          :Laki-laki

Umur                         :40 tahun

Agama                        : Islam

Pekerjaan                  :Wiraswasta

Alamat                       : Penanggulan RT 04 RW I Pegandon - Kendal

Hub. Dengan Klien : Ayah kandung

2. Keluhan Utama

Keluhan yang diutarakan oleh keluarga pasien bahwa pasien mengalami sesak napas dan nyeri pada dada.

3. Riwayat Kesehatan

a.      Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien datang pada tanggal 08 April 2012 pukul 08.00 WIB, pasien datang ke UGD RSUD “X” diantar oleh keluarganya dengan keluhan sesak napas dan sakit pada daerah dada.

b.      Riwayat Kesehatan Yg Lalu

Pasien mengalami kelainan sejak lahir

c.       Riwayat Kesehatan Keluarga

Ayah klien menderita hipertensi

4. Keadaan Umum

a.      Tingkat Kesadaran : composmentis

b.      Tanda-tanda Vital :

·         Suhu : 36 °C

·         Nadi : 70 x/mnt

·         Respirasi : 50 x/mnt

·          Tekanan Darah : -

c.       Penampilan Umum : bersih

5. Pemeriksaan Fisik

a.       Kulit                                       

Wana Kulit                              : Sawo matang

Tekstur Kulit                           : Turgor kulit jelek

b.      Kuku

Keadaan kuku                         :  Normal dan Bersih

Warna                                      :  Merah Muda

c.       Kepala

Bentuk                                                : Oval dan simetris

Keaadan Rambut                    : Bersih, warna rambut hitam

Kulit Kepala                            : Bersih

d.      Mata

Sclera                                      : Anikterik

Konjungtiva                            : Anemis

Reflek Cahaya                                    : Baik, di tandai dengan bereaksi apabila disoroti dengan cahaya.

Pupil                                        : Baik

e.       Hidung

Fungsi Penciuman                   : Baik

Bentuk                                                : Simetris

Kelainan                                  : Tidak ada

Serumen                                  : Tidak ada

f.       Telinga

Fungsi Pendengaran                : Baik

Bentuk                                                : Simetris

Keadaan                                  : Bersih

Kelainan                                  : Tidak ada

Serumen                                  : Tidak ada

g.      Mulut

Fungsi Pengecapan                 : Baik

Kebersihan Gigi dan Mulut    : Bersih

Kelainan Bibir                         : Tidak ada

Warna Lidah                           : merah muda pucat

6. Aspek Psiko, Sosio dan Spiritual

a.      Aspek Psikologis

1)      Konsep Diri

·         Body Image

·         Ideal Diri

·         Harga Diri

·         Identitas Diri

·         Peran Diri

2)     Perasaan

Perasaan klien dan keluarga klien dalam menghadapi penyakitnya apakah merasa cemas dan ansiestas karena mendengar keputusan dokter untuk dilakukan pembedahan.

3)     Mekanisme Pertahanan Diri

Namun klien dan keluarga klien merasa pasrah akan kesembuhan pasien karena kesembuhan klien sudah diatur oleh Allah SWT.

b.      Aspek Sosial

1)      HubUngan Sosial

·         Klien terbiasa dekat dengan ibunya sehingga klien lebih banyak berkomunikasi dengan ibunya.

2)     Interaksi Selama Pengkajian

Selama interaksi klien lebih banyak diam. Karena kesulitan bernafas yang dialaminya

c.       Aspek Spiritual

1)      Nilai dan Keyakinan

Keluarga klien mengatakan penyakit ini harus dapat disembuhkan jdari klien jkarena Allah menciptakan penyakit sedah dengan obat penyembuhnya.

2)     Kegiatan Ibadah

7. Aktivitas Sehari-hari

No.	Jenis Aktivitas	Saat Sehat/ Dirumah	Saat Sakit/ Di RS
1	Nutrisi a.       Frekuensi b.      Jenis Makanan c.       Pola Makan d.      Porsi Makan e.       Nafsu Makan f.       Pantangan g.       Alergi h.      Kesulitan/ Gangguan	3x sehari Padat, nasi Teratur Banyak Ada Ada Tidak ada Tidak ada	3x sehari Cair, bubur Teratur Tidak ada Tidak ada Ada Tidak ada Tidak ada
2	Cairan dan elektrolit a.       Frekuensi b.      Jenis c.       Jumlah d.      Kesulitan/ Gangguan	5gelas/ hari Air putih 500mL Tidak ada	3 gelas/ hari Air putih 300Ml Tidak ada
3	Eliminasi : a.       Eliminasi BAB ·         Frekuensi ·         Warna ·         Konsistensi ·         Kesulitan/ Gangguan b.      Eliminasi BAK ·         Frekuensi ·         Warna, Bau Urine ·         Apakah Terpasang Kateter ·         Kesulitan/ Gangguan	Tidak tentu Kuning jernih Cair Tidak ada 2x/ sehari Kuning, tidak berbau Tidak Tidak ada	Sering Jernih Cair Tidak ada 2x/hari Kuning, tidak berbau Tidak Tidak ada
4	Personal Hygiene a.       Mandi b.      Oral Hygiene c.       Cuci Rambut d.      Potong kuku e.       Ganti Baju	2x/hari 2x/hari 2 hari sekali 1minggu/sekali Setiap hari	i1x/hari 2x/hari Tidak pernah Belum pernah Setiap har
5	Penggunaan Waktu Senggang a.       Olah Raga b.      Rekreasi	Kadang-kadang Kadang-kadang	Kadang-kadang Tidak pernah
6	Istirahat / Tidur a.       Waktu Tidur b.      Durasi Tidur c.       Bangun Malam Hari d.      Kualitas Tidur e.       Gangguan Dalam Tidur	Tidak tentu 18 jam Kadang-kadang baik ada	Tidak Tentu 15 jam Kadang-kadang buruk Ada

8. Pemeriksaan Penunjang

a.      Pemeriksaan Diagnostik (tanggal 9 April 2012)

·         EKG : Pada EKG sumbu QRS hampir selalu berdeviasi ke kanan. Tampak pula hipertrofi ventrikel kanan. Pada anak besar dijumpai P pulmonal.

·         Ekokardiografi : Memperlihatkan  dilatasi aorta, overriding aorta dengan dilatasi ventrikel kanan,penurunan ukuran arteri pulmonalis & penurunan aliran darah ke paru-paru.

·          Rotgen : ditemukan atrium dan ventrikel yang membesar

b.      Program Therapi

-          Morphine sulfat 0.1-0.2 mg/kg SC IM untuk menekan pusat pernafasan dan mmengatasi takipne

-          Bikarbonas natrikus 1 meq/kg BB IV untuk mengatasi asidosis

-          O2 2L/mnt dengan canula binasal

-          Propanol 0.01-0.25 mg/kg IV perlahan-lahan untuk penurunkan denyut jantung sehingga serangan dapat diatasi

-          Ketamin 1-3 mg/kg IV perlahan untuk meningkatkan resistensi vaskuler sistemik dan juga sadatif.

B.    ANALISA DATA

No.	D A T A	ETIOLOGI	PROBLEM
1. 2. 3. 4.	DS : Keluarga pasien mengeluh pasien sesak nafas DO : RR :48x/ menit, pasien tampak  dispne DS : Lemas DO : Konjungtiva anemis DS  : DO : RR : 48x/menit DS : ibu mengeluh cemas DO : ibu pasien tampak gelisah dan cemas	Rektraksi dada Menurunnya O2 ke otak ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen Tindakan pembedahan di RSUP Hasan Sadikin Bandung	Gangguan kebutuhan oksigenasi Gangguan perpusi jaringan Intoleransi aktivitas Cemas

C.    DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS (PES)

1. P: Gangguan Kebutuhan oksigen

E: Retraksi dada

S: Pasien mengeluh sesak nafas

2. P: Gangguan perpusi jaringan

E: Hipoksemia

S: Sianosis

3. P: Intoleransi aktivitas

E: ketidakseimbangan suplai dengan kebutuhan O₂

S: Adanyanya k9elemahan tubuh

4. P: Kurangnya informasi tentang penyakit

E: Ansiestas

S: cemas dan takut

D.   PERENCANAAN

No.	Diagnosa keperawatan	Tujuan	Intervensi	Rasional
	Gangguan kebutuhan oksigenasi b/d rektraksi dada ditandai dengan: DS: keluarga pasien mengeluhpasien sesak DO: pasien tampak sesak, RR : 48x/menit	TU: kebutuhan oksigenasi terpenuhi TK: Menunjukkan tanda-tanda vital stabil	- observasi TTV -     batasi pengunjung yg dalam satu ruangan -     atur posisi pasien dengan posisi semi fowler -     Kolaborasi dengan dokter untuk pemberi O2	-          agar TTV stabil -          agar terkontrolnya O2 yang masuk -          mengatur posisi pasien senyaman mungkin -          untuk memberian bantuan O2
	Gangguan perpusi jaringan b/d menurunya O2 ke otak DS : Lemas DO : Konjungtiva anemis	TU : kebutuhan O2 dalam otak terpenuhi TK: Menunjukan tanda-tanda vital yang stabil	-Observasi ttv -atur posisi tidur pasien senyaman mungkin - hindari klien dari kerumunan orang - kolaborasi dalam pemberian obat	-          agar TTV stabil -          agar terkontrolnya O2 yang masuk -          mengatur posisi pasien senyaman mungkin -          untuk memberian bantuan O2
	Gangguan intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen di dengan dengan : DS : kelaurga pasien mengeluh pasien lemas DO : RR : 48x/menit	TU : aktivitas terpenuhi TK : Menunjukkan tanda-tanda vital stabil	-   Observasi TTV -     Catat irama jantung, tekanan darah & nadi sebelum, selama & sesudah melakukan aktivitas. -     Anjurkan pd pasien agar lebih banyak beristirahat terlebih dahulu. -     Anjurkan pd pasien agar tidak “ngeden”  pada saat buang air besar. -     Jelaskan pd pasien tentang tahap- tahap aktivitas yang boleh dilakukan oleh pasien. -     Tunjukan pada pasien tentang tanda-tanda fisik bahwa aktivitas melebihi batas -     Bantu anak dlm memenuhi kebutuhan ADL & dukung kearah kemandirian anak sesui dgn indikasi -     Jadwalkan aktivitas  sesuai dgn usia, kondisi & kemampuan anak.	-agar tercapainya TTV yg stabil -sebagai data kontrol - agar siklus istirahat tidak terganggu - ungtuk menghemat energy agar tidak terjadi fatigue - agar pasien tidak melakukan over activities - agar lebih mewaspadai tanda keletihan buerlebih - untuk melatih kemandirian anak - agar terjadwalnya kegiatan tanpa harus merasakan keletihan
	Kurang pengetahuan tentang penyakit b/d ansiestas ditandai dengan : DS : -  keluarga pasien mengeluh cemas DO : - Pasien dan keluarga pasien tampak cemas	TU : Pasien dan keluarga pasien tidak cemas. TK : Menunjukkan tanda-tanda vital stabil	-     Observasi TTV -     Jelaskan tentang proses penyakit -     Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobantan -     Jelaskan tindakan untuk mencegah komplikasi -     Tanyakan kembali pengetahuan ps tentang penyakit, prosedur prwtn dan pengobatan	-          Agar tetap terkontrol TTV -          Agar keluarga mengetahui pengebatan dari penyakit tersebut -          Agar keluarga dank lien dapat mencegah terjadinya komplikasi -          Untuk apresepsi sejauh mana klien dan keluarga mengetahui penyakit yang diderita

E.    IMPLEMENTASI

CATATAN KEPERAWATAN

NO. DP	Hari , tanggal	Jam	Tindakan	Ttd perawat
a.	Minggu , 8 April 2012	08.30	-  Mengobservasi TTV -     Membatasi pengunjung yg dalam satu ruangan -     mengatur posisi pasien dengan posisi semi fowler -     Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian O2	ttd
b.	Minggu,8 April 2012	09.00	-Mengbservasi ttv - mengatur posisi tidur pasien senyaman mungkin -menghindarkan klien dari kerumunan orang - berkolaborasi dalam pemberian obat	ttd
c.	Senin, 9 april 2012	08.00	-      Mengobservasi TTV. -     Mencatat irama jantung, tekanan darah dan nadi sebelum, selama dan sesudah melakukan aktivitas. -     Menganjurkan pada pasien agar lebih banyak beristirahat terlebih dahulu. -     Menganjurkan pada pasien agar tidak “ngeden”  pada saat buang air besar. -     menjelaskan pada pasien tentang tahap- tahap aktivitas yang boleh dilakukan oleh pasien. -     Mentunjukan pada pasien tentang tanda-tanda fisik bahwa aktivitas melebihi batas -     membantu anak dalam memenuhi kebutuhan ADL dan dukung kearah kemandirian anak sesui dengan indikasi -     Menjadwalkan aktivitas  sesuai dengan usia, kondisi dan kemampuan anak.	ttd
d.	Selasa, 10 april 2012	08.00	-  Mengobservasi TTV -     Menjelaskan tentang proses penyakit -     Menjelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobantan -     Menjelaskan tindakan untuk mencegah komplikasi -     Menanyakan kembali pengetahuan ps tentang penyakit, prosedur prwtn dan pengobatan	ttd

F.    EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN

No. DP	Hari / Tanggal	Jam	Evaluasi	Ttd perawat
1.	Minggu , 8 April 2012	08.30	S: keluarga pasien mengeluh masih sesak. O: RR: 50x/menit A: Masalah belum teratasi P: Terapi lanjut	ttd
2.	Minggu , 8 April 2012	09.00	S: keluarga pasien mengeluh masih pusing O: RR: 50x/menit A: Masalah belum teratasi P: Terapi lanjut	ttd
3.	Senin, 9 april 2012	08.00	S : keluarga pasien mengatakn pasien lemas O : RR : 48x/ menit A : Masalah belum teratasi P : Terapi lanjut	ttd
4.	Selasa, 10 April 2012	08.00	S : keluarga pasien mengatakan sudah tidak cepas O : keluarga pasien tidak tampak gelisah A : Masalah sudah teratasi P : Terapi selesai	ttd