FORMAT
ASUHAN KEPERAWATAN
A.
PENGKAJIAN
- Biodata
- Identitas Klien
Nama :
An “A”
Jenis Kelamin :Perempuan
Umur :
3 tahun 1 hari
Agama :
Islam
Pekerjaan :
-
Pendidikan :play group
Suku / Bangsa :Sunda/Indonesia
Gol. Darah :A
Alamat :
Penanggulan RT 04 RW I Pegandon - Kendal
Tgl. Masuk RS :8 April 2012
jam:09.00 WIB
Tgl. Pengkajian :8 April 2012 jam:
09.30 WIB
Diagnosa Medis : Tetrologi Fallop
No. Medrek : -
- Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Tn “D”
Jenis Kelamin :Laki-laki
Umur :40
tahun
Agama :
Islam
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat :
Penanggulan RT 04 RW I Pegandon - Kendal
Hub. Dengan Klien : Ayah kandung
- Keluhan Utama
Keluhan yang
diutarakan oleh keluarga pasien bahwa pasien mengalami sesak napas dan nyeri
pada dada.
- Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang pada tanggal 08 April 2012 pukul 08.00
WIB, pasien datang ke UGD RSUD “X” diantar
oleh keluarganya dengan keluhan sesak napas
dan sakit pada daerah dada.
b. Riwayat Kesehatan Yg Lalu
Pasien mengalami kelainan
sejak lahir
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ayah klien menderita
hipertensi
- Keadaan Umum
a. Tingkat Kesadaran : composmentis
b. Tanda-tanda Vital :
·
Suhu
: 36 °C
·
Nadi
: 70 x/mnt
·
Respirasi
: 50 x/mnt
·
Tekanan Darah : -
c. Penampilan Umum : bersih
- Pemeriksaan Fisik
a. Kulit
Wana
Kulit : Sawo
matang
Tekstur
Kulit : Turgor
kulit jelek
b. Kuku
Keadaan
kuku : Normal dan Bersih
Warna : Merah Muda
c. Kepala
Bentuk :
Oval dan simetris
Keaadan
Rambut : Bersih, warna
rambut hitam
Kulit
Kepala : Bersih
d. Mata
Sclera :
Anikterik
Konjungtiva : Anemis
Reflek Cahaya : Baik, di
tandai dengan bereaksi apabila disoroti dengan cahaya.
Pupil : Baik
e. Hidung
Fungsi
Penciuman : Baik
Bentuk :
Simetris
Kelainan : Tidak ada
Serumen : Tidak ada
f. Telinga
Fungsi
Pendengaran : Baik
Bentuk :
Simetris
Keadaan : Bersih
Kelainan : Tidak ada
Serumen : Tidak ada
g. Mulut
Fungsi
Pengecapan : Baik
Kebersihan
Gigi dan Mulut : Bersih
Kelainan
Bibir : Tidak ada
Warna
Lidah : merah
muda pucat
- Aspek Psiko, Sosio dan Spiritual
a. Aspek Psikologis
1) Konsep Diri
·
Body
Image
·
Ideal
Diri
·
Harga
Diri
·
Identitas
Diri
·
Peran
Diri
2) Perasaan
Perasaan klien dan keluarga
klien dalam menghadapi penyakitnya apakah merasa cemas dan ansiestas karena
mendengar keputusan dokter untuk dilakukan pembedahan.
3) Mekanisme Pertahanan Diri
Namun klien dan keluarga
klien merasa pasrah akan kesembuhan pasien karena kesembuhan klien sudah diatur
oleh Allah SWT.
b. Aspek Sosial
1) HubUngan Sosial
·
Klien
terbiasa dekat dengan ibunya sehingga klien lebih banyak berkomunikasi dengan
ibunya.
2) Interaksi Selama Pengkajian
Selama interaksi klien lebih
banyak diam. Karena kesulitan bernafas yang dialaminya
c. Aspek Spiritual
1) Nilai dan Keyakinan
Keluarga klien mengatakan
penyakit ini harus dapat disembuhkan jdari klien jkarena Allah menciptakan penyakit
sedah dengan obat penyembuhnya.
2) Kegiatan Ibadah
- Aktivitas Sehari-hari
No.
|
Jenis
Aktivitas
|
Saat Sehat/
Dirumah
|
Saat Sakit/ Di RS
|
1
|
Nutrisi
a.
Frekuensi
b.
Jenis
Makanan
c.
Pola
Makan
d.
Porsi
Makan
e.
Nafsu
Makan
f.
Pantangan
g.
Alergi
h.
Kesulitan/
Gangguan
|
3x
sehari
Padat,
nasi
Teratur
Banyak
Ada
Ada
Tidak
ada
Tidak
ada
|
3x
sehari
Cair,
bubur
Teratur
Tidak
ada
Tidak
ada
Ada
Tidak
ada
Tidak
ada
|
2
|
Cairan dan elektrolit
a.
Frekuensi
b.
Jenis
c.
Jumlah
d.
Kesulitan/
Gangguan
|
5gelas/
hari
Air
putih
500mL
Tidak
ada
|
3
gelas/ hari
Air
putih
300Ml
Tidak
ada
|
3
|
Eliminasi :
a.
Eliminasi
BAB
·
Frekuensi
·
Warna
·
Konsistensi
·
Kesulitan/
Gangguan
b.
Eliminasi
BAK
·
Frekuensi
·
Warna,
Bau Urine
·
Apakah
Terpasang Kateter
·
Kesulitan/
Gangguan
|
Tidak
tentu
Kuning
jernih
Cair
Tidak
ada
2x/
sehari
Kuning,
tidak berbau
Tidak
Tidak
ada
|
Sering
Jernih
Cair
Tidak ada
2x/hari
Kuning, tidak
berbau
Tidak
Tidak ada
|
4
|
Personal
Hygiene
a.
Mandi
b.
Oral
Hygiene
c.
Cuci
Rambut
d.
Potong
kuku
e.
Ganti
Baju
|
2x/hari
2x/hari
2
hari sekali
1minggu/sekali
Setiap
hari
|
i1x/hari
2x/hari
Tidak
pernah
Belum
pernah
Setiap
har
|
5
|
Penggunaan
Waktu Senggang
a.
Olah
Raga
b.
Rekreasi
|
Kadang-kadang
Kadang-kadang
|
Kadang-kadang
Tidak
pernah
|
6
|
Istirahat /
Tidur
a.
Waktu
Tidur
b.
Durasi
Tidur
c.
Bangun
Malam Hari
d.
Kualitas
Tidur
e.
Gangguan
Dalam Tidur
|
Tidak
tentu
18 jam
Kadang-kadang
baik
ada
|
Tidak
Tentu
15 jam
Kadang-kadang
buruk
Ada
|
- Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Diagnostik (tanggal 9 April
2012)
·
EKG
: Pada EKG sumbu QRS hampir selalu berdeviasi ke kanan. Tampak pula hipertrofi
ventrikel kanan. Pada anak besar dijumpai P pulmonal.
·
Ekokardiografi
: Memperlihatkan dilatasi aorta,
overriding aorta dengan dilatasi ventrikel kanan,penurunan ukuran arteri
pulmonalis & penurunan aliran darah ke paru-paru.
·
Rotgen : ditemukan
atrium dan ventrikel yang membesar
b. Program Therapi
-
Morphine
sulfat 0.1-0.2 mg/kg SC IM untuk menekan pusat pernafasan dan mmengatasi
takipne
-
Bikarbonas
natrikus 1 meq/kg BB IV untuk mengatasi asidosis
-
O2 2L/mnt
dengan canula binasal
-
Propanol
0.01-0.25 mg/kg IV perlahan-lahan untuk penurunkan denyut jantung sehingga
serangan dapat diatasi
-
Ketamin 1-3
mg/kg IV perlahan untuk meningkatkan resistensi vaskuler sistemik dan juga
sadatif.
B.
ANALISA DATA
No.
|
D A T A
|
ETIOLOGI
|
PROBLEM
|
1.
2.
3.
4.
|
DS : Keluarga pasien mengeluh pasien
sesak nafas
DO : RR :48x/ menit, pasien tampak dispne
DS : Lemas
DO : Konjungtiva anemis
DS
:
DO : RR : 48x/menit
DS : ibu
mengeluh cemas
DO : ibu pasien tampak gelisah dan cemas
|
Rektraksi dada
Menurunnya O2 ke otak
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
Tindakan
pembedahan di RSUP Hasan Sadikin Bandung
|
Gangguan
kebutuhan oksigenasi
Gangguan perpusi jaringan
Intoleransi aktivitas
Cemas
|
C.
DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN
PRIORITAS (PES)
- P: Gangguan Kebutuhan oksigen
E: Retraksi dada
S: Pasien mengeluh sesak nafas
- P: Gangguan perpusi jaringan
E: Hipoksemia
S: Sianosis
- P: Intoleransi aktivitas
E: ketidakseimbangan suplai dengan
kebutuhan O2
S: Adanyanya k9elemahan tubuh
- P: Kurangnya informasi tentang penyakit
E: Ansiestas
S: cemas dan takut
D.
PERENCANAAN
No.
|
Diagnosa
keperawatan
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
Gangguan kebutuhan oksigenasi b/d rektraksi dada ditandai
dengan:
DS: keluarga pasien mengeluhpasien sesak
DO:
pasien
tampak sesak, RR : 48x/menit
|
TU: kebutuhan oksigenasi terpenuhi
TK: Menunjukkan tanda-tanda vital stabil
|
- observasi TTV
-
batasi pengunjung yg dalam satu ruangan
-
atur posisi pasien dengan posisi semi fowler
-
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberi O2
|
-
agar TTV stabil
-
agar terkontrolnya O2 yang masuk
-
mengatur posisi pasien senyaman mungkin
-
untuk memberian bantuan O2
|
|
Gangguan perpusi jaringan b/d menurunya
O2 ke otak
DS : Lemas
DO : Konjungtiva anemis
|
TU : kebutuhan O2 dalam otak
terpenuhi
TK:
Menunjukan tanda-tanda vital
yang stabil
|
-Observasi ttv
-atur posisi tidur pasien senyaman
mungkin
- hindari klien dari kerumunan
orang
- kolaborasi dalam pemberian
obat
|
-
agar TTV stabil
-
agar terkontrolnya O2 yang masuk
-
mengatur posisi pasien senyaman mungkin
-
untuk memberian bantuan O2
|
|
Gangguan intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai
dan kebutuhan oksigen di dengan dengan :
DS : kelaurga pasien mengeluh pasien lemas
DO : RR : 48x/menit
|
TU : aktivitas terpenuhi
TK :
Menunjukkan tanda-tanda vital stabil
|
- Observasi
TTV
- Catat irama jantung, tekanan darah & nadi sebelum, selama & sesudah melakukan aktivitas.
- Anjurkan pd pasien agar lebih banyak
beristirahat terlebih dahulu.
- Anjurkan pd pasien agar tidak “ngeden” pada saat buang air besar.
- Jelaskan pd pasien tentang tahap- tahap
aktivitas yang boleh
dilakukan oleh pasien.
- Tunjukan pada pasien tentang tanda-tanda
fisik bahwa aktivitas melebihi batas
- Bantu anak dlm memenuhi kebutuhan ADL & dukung kearah kemandirian anak sesui
dgn indikasi
- Jadwalkan aktivitas sesuai dgn usia, kondisi & kemampuan anak.
|
-agar tercapainya TTV yg stabil
-sebagai data kontrol
- agar siklus istirahat tidak
terganggu
- ungtuk menghemat energy agar
tidak terjadi fatigue
- agar pasien tidak melakukan
over activities
- agar lebih mewaspadai tanda
keletihan buerlebih
- untuk melatih kemandirian
anak
- agar terjadwalnya kegiatan
tanpa harus merasakan keletihan
|
|
Kurang pengetahuan tentang penyakit b/d ansiestas
ditandai dengan :
DS :
- keluarga pasien
mengeluh cemas
DO :
- Pasien dan keluarga pasien
tampak cemas
|
TU :
Pasien dan keluarga pasien tidak cemas.
TK :
Menunjukkan tanda-tanda vital stabil
|
-
Observasi TTV
-
Jelaskan tentang proses penyakit
-
Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif
pengobantan
-
Jelaskan tindakan untuk mencegah komplikasi
-
Tanyakan kembali pengetahuan ps tentang penyakit,
prosedur prwtn dan pengobatan
|
-
Agar tetap terkontrol TTV
-
Agar keluarga mengetahui pengebatan dari penyakit
tersebut
-
Agar keluarga dank lien dapat mencegah terjadinya
komplikasi
-
Untuk apresepsi sejauh mana klien dan keluarga
mengetahui penyakit yang diderita
|
E.
IMPLEMENTASI
CATATAN
KEPERAWATAN
NO. DP
|
Hari , tanggal
|
Jam
|
Tindakan
|
Ttd perawat
|
a.
|
Minggu , 8 April 2012
|
08.30
|
- Mengobservasi TTV
-
Membatasi pengunjung yg dalam satu ruangan
-
mengatur posisi pasien dengan posisi semi fowler
-
Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian O2
|
ttd
|
b.
|
Minggu,8 April 2012
|
09.00
|
-Mengbservasi ttv
- mengatur posisi tidur pasien
senyaman mungkin
-menghindarkan klien dari
kerumunan orang
- berkolaborasi dalam pemberian
obat
|
ttd
|
c.
|
Senin, 9 april 2012
|
08.00
|
-
Mengobservasi TTV.
-
Mencatat
irama jantung, tekanan darah dan nadi sebelum, selama dan sesudah melakukan
aktivitas.
-
Menganjurkan
pada pasien agar lebih banyak beristirahat terlebih dahulu.
-
Menganjurkan
pada pasien agar tidak “ngeden” pada saat buang air besar.
-
menjelaskan
pada pasien tentang tahap- tahap aktivitas yang boleh dilakukan oleh pasien.
-
Mentunjukan
pada pasien tentang tanda-tanda fisik bahwa aktivitas melebihi batas
-
membantu
anak dalam memenuhi kebutuhan ADL dan dukung kearah kemandirian anak sesui
dengan indikasi
-
Menjadwalkan
aktivitas sesuai dengan usia, kondisi
dan kemampuan anak.
|
ttd
|
d.
|
Selasa, 10 april 2012
|
08.00
|
- Mengobservasi TTV
-
Menjelaskan tentang proses penyakit
-
Menjelaskan tentang program pengobatan dan alternatif
pengobantan
-
Menjelaskan tindakan untuk mencegah komplikasi
-
Menanyakan kembali pengetahuan ps tentang penyakit,
prosedur prwtn dan pengobatan
|
ttd
|
F.
EVALUASI
CATATAN
PERKEMBANGAN
No. DP
|
Hari / Tanggal
|
Jam
|
Evaluasi
|
Ttd perawat
|
1.
|
Minggu , 8 April 2012
|
08.30
|
S: keluarga pasien mengeluh masih sesak.
O:
RR: 50x/menit
A: Masalah belum teratasi
P:
Terapi lanjut
|
ttd
|
2.
|
Minggu , 8 April 2012
|
09.00
|
S: keluarga pasien mengeluh masih pusing
O:
RR: 50x/menit
A: Masalah belum teratasi
P:
Terapi lanjut
|
ttd
|
3.
|
Senin, 9 april
2012
|
08.00
|
S : keluarga pasien mengatakn pasien lemas
O : RR : 48x/ menit
A : Masalah belum teratasi
P : Terapi lanjut
|
ttd
|
4.
|
Selasa, 10
April 2012
|
08.00
|
S : keluarga pasien mengatakan sudah tidak cepas
O : keluarga pasien tidak tampak gelisah
A : Masalah sudah teratasi
P : Terapi selesai
|
ttd
|